居宅サービス計画書の書き方 第６表
19 居宅サービスの計画書の書き方 第６表
居宅介護支援経過は、介護支援専門員が専門職として残す記録です。この第６表は、介護支援専門員として利用者・家族、各種サービス担当者、関係機関との専門的な関わりを通じて把握したこと、判断したこと、調整が難航し持ち越したことなどを整理してわかりやすく記載しましょう。単に支援が継続していることの確認だけでなく、常に総合的な援助の方針、ニーズ、目標、サービス内容など居宅サービス計画の進行状況と目標の達成度、居宅サービス計画の見直しの必要性が生じているか確認する視点が大切です。
【居宅介護支援経過】 サンプル
記載要領 ※厚生労働省通知
いわゆるモニタリングを通じて把握した、利用者やその家族の意向・満足度等、援助目標の達成度、事業者との調整内容、居宅サービス計画の変更の必要性等について記載する。漫然と記載するのではなく、項目毎に整理して記載するように努める。
意義は？
居宅介護支援経過を介護支援専門員として、整理して記録することで居宅介護支援が漫然とならないようにしましょう。
経過記録のつけ方は、
- この居宅介護支援経過記録は、介護支援専門員個人のメモではありません。公的な記録として責任を持ちましょう。なお、記載した際には、日時と曜日を記載するようにします。
- 日常的な居宅サービス事業者との連絡事項を記録しましょう。
- 表現の方法として虐待や介護放棄などは、虐待という記載ではなく、認識した事実と根拠を書きましょう。
- 「○○月○○日計画変更なし」などの一行だけの記載ではなく、訪問した時に状況の変化を把握して、例えば「転倒しやすくなった」など具体的状況を書きましょう
- 第１表の「利用者及び家族の生活に対する意向」や「ニーズ」において、サービス事業者に知られたくないことや、本人と家族の隠された事実があったり、認識の違いがある場合で、計画作成やサービス提供において必要なことであればここに書きましょう。
- ニーズで、解決する必要があるにも関わらず利用者の理解が得られなかった場合は、経過記録に書きましょう。
- 実施状況の把握（モニタリング）情報は、チームケアの関係機関ごとに区切って項目ごとに整理して記載したほうが、あとで見たときにわかりやすいものとなります。この際には、事実・判断・方針変更の有無の視点を持つことが重要です。すなわち、事実を書き、その結果を介護支援専門員がどう判断したか、その結果どうしたのか、どうする予定なのかを書くようにするということです。
- モニタリングは、必要に応じて行うのが本来ですが、少なくとも3ヶ月に1回は、モニタリングの結果を記載することになっています。
- 介護支援専門員の訪問による情報だけでは、モニタリングは十分ではありません。利用している居宅サービス事業者等から、居宅での利用者や家族の状況（変化）をとらえることが重要です。
ＰＯＩＮＴ！
この記録は、サービス提供終了後２年間保存することになっています。
