援助内容（サービス内容）

居宅サービス計画書　第２援助内容（サービス内容）

健康チェック、レクリエーション、社会交流、食事、送迎の提供
地域での社会交流、食事
掃除、布団干しなどの家事援助
病気に対する生活への助言、内服治療の継続
近所の人による見守り

①自己導尿の指導、訓練
②清潔保持に関する指導
③主治医への報告・相談
④自己導尿時の安全見守り、後始末、器具の消毒
⑤毎日の状態観察
⑥自己導尿の介助

①生活支援　掃除、調理、洗濯　自立援助（一緒に行く）
②買い物

①体温、脈拍、血圧等の測定
②尿検査を定期的に行うため泌尿器科に尿を届ける
③健康状態の観察
④移送サービス
⑤通院介助　家族ができないときの代行

①身体介護　浴室への移動介助、洗身、洗髪介助、安全の見守り
②すのこの設置
住宅改修による手すりの設置
歩行リハビリ
緊急通報装置の設置　膝折れなどの時には、緊急通報装置の利用で協力員が駆けつける

緊急連絡体制の確保と連絡表の作成を行う
訪問診療に移行するための調整を図る
医療機関への受診　服薬管理、介助　バイタルサインチェック（検温、血圧、脈拍測定）
全身状態の観察
入浴介助（洗身、洗髪、着脱、整容介助など）
衣類の準備
排泄間隔を把握する
尿器準備、後始末　排泄介助
汚れた時は紙おむつ・尿取りパッドを交換し、部分清拭を行う
ベッド柵を活用し、ベッドからベッド横のいすへ移る。状態によって見守り・介助を行う
本人が食べやすい状態のお弁当を準備する
食時の配膳・下膳、食べる状態を見て見守り・声かけ介助を行う。食べた後、口の中に物が残っていないかを確認する。　水分をとる際に介助する。　いすからベッドに移る際、状態によって見守り・介助を行う。
食時前に立つ時間を持つ

買い物（本人が買い物リストをつくる）。電磁調理器を使い、一緒に調理をする
電磁調理器の給付
洗濯など、できる範囲の家事を一緒にする
ゴミだし
診察・病状管理
病状観察
在宅酸素療法の管理
車いす貸与（酸素ボンベ対応）
酸素ボンベを持って一緒に外出し不安な点を把握・解決していく
通院介助
リハビリメニューを作成し、下肢リハビリ・呼吸法の指導を行う
体調に合わせて入浴・部分浴の実施
できる部分は自分で行う
２４時間緊急時連絡体制
連絡ノートの活用・共有
緊急時通報装置の設置
緊急連絡先の明示
利用者・スタッフとの交流
近所の人との交流

本人の人工肛門への関心を引き出す
セルフケアの指導
皮膚のトラブルの予防
人工肛門周囲の皮膚観察
装具の交換を本人と一緒に行う
本人に適した人工肛門装具の相談・選定のアドバイスを受ける
入浴・洗髪・部分浴・寝衣交換を援助する。本人ができる部分は促す
下肢の筋力をつけるためのリハビリを行う。歩行器での歩行練習をする
歩行器・特殊寝台・特殊寝台付属貸与
本人の食べたい物を聞き、調理・買い物を一緒に行う
本人の意欲を引き出し、一緒に掃除を行う

血糖値測定・インスリン注射の実施
バイタルサインの測定と血糖値の確認
妻へのインスリン注射指導、血糖値測定方法指導
食事療法の必要性を理解する
朝・昼・夜の献立のアドバイス、相談、食事内容の確認、カロリーチェック
糖尿病食の配食
専門家のアドバイスと配食サービスのメニューを参考にしながら、治療食の調理をする
運動療法の必要性を理解し、本人の出来そうな運動メニューを一緒に作成する
朝、インスリン注射が終わったら、着替えて食事をする
毎日自宅でできる運動メニュー作成・実施
自宅周囲の歩行見守り
歩行時間をのばしていく
万歩計による評価
下肢筋力アップのためのメニュー作成・実施
廊下・トイレ・浴室に手すりを設置する
将棋の先生や仲間に近況報告をし、返事をもうら

朝の着替え・食事などの時間を決め、自宅での生活リズムをつくる
本人の言うことを優しく聴き、否定しないで話題を変える
病状・疼痛状況の把握方法の指導
麻薬・鎮痛剤の使用方法が確実に理解できる
吐き気・疼痛がある時そばにいてさするなどして、本人の不安を軽減する
Ｕ字型シャワーチェア購入・活用
便の処理方法・パウチ交換方法の指導、本人がパウチ交換に関心がある時は、一緒に実施する
下痢をしないような消化の良い食事づくり
病状・予測される予後・看護方法について説明し、家族の不安に応える
娘夫婦が安心して気持ちが休まる時間をつくる

息子が一生懸命介護していることをねぎらい、無理しないよう言葉がけをする
息子の負担になっていることは何かを十分に聴き、対応していく
痛みが強い時は、坐薬を挿肛する
フェイススケールチェック表作成
痛みの程度をフェイススケールにチェックする
毎日の輸液バッグ管理・交換、配達時のチェック
中心静脈栄養刺入部の消毒、ルート交換
電動ベッド、枕、クッションなどで、安楽な体位を工夫する
尿意があれば尿意に合せておむつこうかんする
おむつ交換時に皮膚を保清する
褥瘡の早期発見に努める
除圧、寝具・寝衣のしわ、湿潤に注意する
体調に合わせ、本人の好きな入浴剤を使用して入浴・清拭などを行う
本人の状態に合わせ歯磨き・うがいを介助する

苦痛の緩和
輸液バッグの定時交換
口当たりのよい食事の準備
声かけしながら楽しい雰囲気で過ごす

痰吸引方法の指導・実施
吸痰による肺炎予防
口腔ケアによる肺炎予防
胃瘻栄養のトラブルに対する相談
栄養剤、水分の注入
訪問時体位変換
関節の他運動による関節拘縮予防
マッサージによる関節拘縮予防
体調が良い日はベッドから車いすへ移乗することで、関節拘縮、褥瘡を予防する
明るい声けけ・明るい話題での話しかけを行い、コミュニケーションを図る
全身清拭、全身の観察による褥瘡予防
自宅での入浴、体調により清拭を行う
適切な介護が自宅でも施設でも確保される
下肢筋力強化のリハビリ
歩行の見守りを受け、コミュニティーセンターまで歩く
帰りは友人に送ってもらう
日常生活のアドバイスを受ける
残薬をチェックし、内服の確認をする
拘縮予防のリハビリをする
衣服の着脱など自分でできることを行う
塩分、油分控えめの食事を作る。
介護用ベッドを使用して自分で楽に寝起きできる
一般浴での入浴介助
浴槽の出入りを介助する

診察・治療
記録を基に、健康管理・病状相談の実施、排便コントロール
毎日の状況の記入
介護タクシー利用、着替え、ベッドがら車いすへの移乗介助、CMO病院への送迎
身障制度リフトタクシー利用
理学療法士による「できる活動」の評価
負担のないリハビリメニュー作成・実施
端座位になる方法の確認、見守り
車いすへの移乗訓練
車いす貸与
体調チェック
血圧・体温・浮腫などがなければシャワー浴
入浴後処方軟膏塗布
移乗はできるだけ自分の力で行うよう見守る
腎臓食１，２００kcal、タンパク質３０g以下の食事療法の本を参考に献立を工夫する
腎臓食の献立の紹介、栄養指導

呼吸リハビリ、排痰介助
家族の吸引手技の確認・相談・助言
吸引、口腔ケア
褥瘡部の観察・洗浄・処置
家族の処置の確認
褥瘡予防具貸与
症状に注意し、入浴を実施する
関節可動域訓練を行う
四肢関節マッサージ
車いす移乗姿勢保持訓練
経管栄養注入時リクライニング車いすへの移乗
表情の変化を促すよう、積極的に声かけを行う
家族の休養が取れ、家族以外の介護で安心して過ごせる

って過ごすよう誘導・声かけをする
表情・反応をみながらケアを行っていく
入浴補助具の整備、浴室の手すり取り付け
自分で起き上がれるよう、電動介護ベッドを使用する
歩行しやすいように室内の整頓をする
医学的管理

１週間分の食材の確保
日用品の買い物
将棋教室へ参加できるよう援助する

病状管理
服薬がきちんとできるよう服薬カレンダーによるチェックを行う
薄味の食事を作っておく。塩分の取りすぎに注意する
認知症の相談、治療を行う
一週間の出来事や心配な点などを十分傾聴する
保健所の認知症相談の利用
緊急時連絡体制
区が提供する福祉電話の利用
民生委員へ相談できる体制づくり
日めくりカレンダーを利用しての予定の確認
家の中の片付け
危険箇所のチェックと家族への相談
利用者と楽しい会話ができるような雰囲気をつくる
レクリエーションへ自然に参加できるように声かけをする
長女のCMOデイサービスセンターの調理ボランティア登録
家族への情報提供

継続的な医療的管理と家族への説明
顔色、呼吸状態チェック
痰の吸引
胃瘻部のチェック、洗浄、処置
褥瘡予防マットの提供
体位変換や楽な姿勢を取ることができるよう特殊寝台を提供する
腹部症状のチェック
家族の手技・負担の状況把握
接する際の積極的な声かけと、表情や動かせる側の手足の動きを見逃さない
療養相談と指導
病状に対する不安について相談に乗る
主治医と連絡を密に取り、家族に安心感を持ってもらう

医学的管理、治療
リウマチの治療、管理
通院介助
内服薬および座薬管理
疼痛緩和のための保温
療養環境整備・生活指導
リウマチ体操
買い物、調理、配膳後片付け
弁当の宅配
掃除、洗濯など、日常生活援助を行う
ごみ収集
ごみ出し準備
施設での入浴
自宅での入浴
清拭、部分浴、足浴、おむつ交換
レクリエーションへの参加、社会との交流
会話による精神的な安定
デイサービスへの送り出し、迎え
排泄介助とポータブルトイレの後始末
特殊寝台を利用して立ち上がりを工夫する
排便コントロール
食事内容の見直し、指導
水分摂取状況の把握
必要な金銭管理

痛み軽減のための指導
腰痛体操の指導
マッサージ
腰痛体操、入浴後の湿布貼用
掃除を共に行い、腰に負担のかかる部分は代行する
筋力低下予防運動
移動動作の訓練
施設内移動時の見守り
安全に配慮した環境整備
シャワーチェアの購入
バランスに配慮した食事準備
レクリエーションへの参加
買い物への同行、介助し、近所の人との交流をする
災害時の対応の準備
電話付近に緊急連絡先を書いておく

室内外の歩行訓練
外での歩行練習の介助
痛みの状況確認、内服確認、主治医との連携
カルシウム摂取に重点を置いた栄養指導
骨密度測定
妻の献立の相談に乗る
シーツ交換、掃除をする
介護相談に乗る
家族の協力が得られるように調整する

酸素ボンベを持って、娘かヘルパーと車いすで市場へ行く
スーパーで車いすを押して買い物をする
ヘルパーと一緒に、薄味・減塩を心がけて調理・後片付けをする
心筋梗塞・肺気腫の病状観察、在宅酸素の管理についての指導
下肢の筋力アップのメニュー作成・回数に沿って実施する
ヘルパー見守りのもと酸素ボンベを持って歩く
家族とグループホームへ行き、夫と会う

食事摂取時に水分摂取を促す
水分摂取量の確認
全身状態の観察
状態に応じた処方
服薬管理、１週間分の内服薬の整理
食後の服薬介助
食事摂取時の車いすに移乗。声かけ、見守りを行い、自分で食べることに疲れてきたら食事介助する
体重測定
歯磨きの準備をする
本人に体位交換の必要性の説明。寝返り方法の指導
エアマットの貸与による体圧除去を図る
おむつ交換、陰部洗浄
陰部、臀部の皮膚の状態観察
清拭、手足浴、陰部洗浄
理学療法士のプログラムによる起き上がり訓練を行う
食事摂取時に車いすに移乗し、３０分ぐらい座位を見守る

ポータブルトイレへの移乗動作訓練や筋力アップ運動、端座位訓練を行う
ポータブルトイレでの排泄介助
デイケアの日の車いすへの移乗介助
自走式車いす貸与
褥瘡手当計画の作成
朝、夕の食事時の見守り、声かけ
昼食を一緒い食べる
皆の中に溶け込んで食事ができる環境づくり
食事量の増える献立のアドバイス
本人の好みに合った食事づくり
シャワーキャリーを利用した施設入浴
ポータブルトイレ上での全身清拭、陰部洗浄
ポータブルトイレ上での部分清拭、陰部洗浄、おむつ交換
本人の手のひらに配薬する
文字盤や絵カードの作成と活用方法の指導
書字練習を行う
本人の思いをゆっくりと聴く

糖尿病について説明する
食事時食べ残さないように声かけをする
糖尿病食の配達
目の前に配膳する
通院介助し、状態を説明する
自宅で入浴できるように、入浴方法を指導する
室内の環境整備
独居高齢者福祉訪問相談
下肢筋力がつくよう、砂袋をつけて運動する
平行棒で歩行訓練する
ベッド利用で立ち上がりが楽になる
安全な日常動作の指導
手すりなどの設置で移動が安定する
利用者同士の会話が活発になるような働きかけをする

朝、きちんと起こして更衣を促し、ヘルパーが来るまで居間で過ごすように声かけをしてから出勤する
訪問終了時に食後２時間は居間で過ごすように声かけをする
好きなものを食べやすい形に調理する
決まった時間に配膳する
食事中の見守り、声かけをし、たくさん食べられた時には一緒に喜ぶ
両下肢の筋力運動、歩行訓練
時間を見て声かけしトイレ誘導する
ポータブルトイレを使いやすい位置に置く
ポータブルトイレでの排尿練習
サービス終了時に、一人の時はポータブルトイレを使うように声かけする
シャワー浴ができない時は、清拭、足浴、陰部浴
配膳・片付け時に声をかけて座ってできる部分の片付けを一緒に行う
自分でできる家事を見つけ、一緒に行う
何かできたら一緒に喜んだり感謝をする
歩行器を使用し買物をする
デイサービスの情報提供、連絡調整

清拭、陰部洗浄、おむつ交換などを行い、清潔を保つ
入浴して血行を良くし、清潔を保つ
車いすに移乗し、座位を保ちながらコミュニケーションを図る
リクライニング車いすの使用
車いすへ移乗している時、飲み込みやすい食品（ゼリーなど）を１口食べる

安全管理、所在確認
住所・連絡先・氏名を書いた名札の着用、夜間事故防止のため着衣の工夫
民生委員や地域での見守り
１時間程度の買物の同行
認知症専門病院の受診
脱水、便秘予防など健康管理
レクリエーションに参加する
昼間３時間ごとにトイレ誘導をする
本人の様子や臭いに気をつけておむつ交換をする
着替えの声かけ、手伝い
歯磨き、うがいの促しによる口腔衛生
認知症への専門的対応により、生活リズムを作っていく
認知症リハビリ
認知症への接し方を助言する

オン・オフ状態の観察
状態に応じた生活指導
難病などの訪問指導
手すりの使い方訓練
理学療法士の訪問によりプログラムを作成する
室内の整理整頓
床から立ち上がりの練習
嚥下訓練、飲み込みやすい食時のアドバイス
飲み込みやすい献立の工夫
食事中の見守り
口腔ケアの方法の指導
オン状態の時に食時や口腔ケアが終わるように生活時間を調整する
口腔内の状態の確認、不十分であれば口腔ケアを行う
病状安定時に入浴介助
言語訓練
言語療法士のメニューの自宅での実施指導
緊急時連絡体制の利用

朝・昼食のメニューを一緒に考え調理する
食座の購入
夕食の配達
家族と一緒に夫の様子を見舞う
定期的な病状管理・治療療養上の相談、健康管理
定期的な受診の介助
腰痛悪化を予防するため、トイレ・風呂掃除・洗濯・布団干しなどの援助
配食サービスによる安否確認
ヘルパー業務をしながら体調把握
回覧板、ゴミ出しを通して、近隣とのつながりを持つ

鎮痛剤管理
上下肢筋力訓練
腹筋、背筋をつけ、座位訓練を行う
リハ評価、リハビリメニュー作成
杖歩行練習
歩行時の見守り
入浴動作の確認、指導、介助
娘、本人と相談し、痛みの状況を考えながら、できる家事を共に探していく

毎日同じ時間にサービスが入ることで、リズムある生活が送れるよう声かけをする
外出介助
訪問した際に見守り、たばこの火の始末を確認、点検する
決まった場所で吸う
買い物、調理、後片付け
減塩食の宅配
内服が確実にできるよう、促しを確認をする
病状観察　水分、食事、摂取量の確認、活動状況の確認と助言指導、内服管理
主治医との連絡
食事量、水分量の記載
自宅での入浴介助
施設での入浴介助
湿疹部の軟膏塗布の声かけと確認
本人に陰部洗浄や軟膏塗布を行うよう声かけと確認をする
洗濯。下着及び衣服の着替えの誘導
歯磨きの声かけを介助
清掃、整理整頓
特殊寝台の利用
シャワーいす購入
和式トイレのかぶせ便座購入
診察。疼痛治療
病状観察。疼痛の程度に合わせたリハビリ

療養指導・生活指導
バイタルチェック、体重測定
水分摂取量の制限が守られているか確認する
心不全微候のチェック
病状管理・治療
内服管理
残薬確認
服薬確認
調理・食事の見守り・後片付け
配食サービスの食事提供
安全な移動動作の訓練・買物・下肢訓練
歩行時の見守り
移動時の導線の段差解消
トイレ・浴室・廊下に手すりを設置する
健康チェック
入浴の見守り
本人の興味のあることを、一緒に探し、楽しみを見つける

農作業がうまくできるように見守り、声かけをする
農作業を通じて交流を深める
杖の使い方、ベッドからの立ち上がり方の練習
ベッド、杖のレンタル
手すりの設置、段差解消
輸血、検査、療養指導
精神科との連携
病状観察、生活指導、主治医との連携、保清の促し
シャワー浴
連絡カードを身につける
本人の位置確認

夫が不在の時でも安心できるよう、優しく接する
家族からの引継ぎは連絡ノートを活用
簡単な調理を一緒に行い、２人分を食器に盛り付ける
下肢筋力アップ、リハビリの実施、歩行訓練
家族から頼まれた品物や食品を、一緒に買いに行く。
入浴を見守り、臀部をきれいに洗う
下着、衣服を着替えるように声をかける
家族の介護方法への助言・指導
食事を落ち着いて食べられるように声かけ、見守りを行い、むせの多い時はとろみをつける
口腔ケア
嚥下訓練
成年後見人制度・権利擁護センターについての説明
有料老人ホームの情報提供
特別養護老人ホームの申し込み

カテーテル交換、疾患の治療、病状説明
カテーテルのクランプの仕方、開放の仕方の指導、尿の性状、感染の有無
尿量、尿漏れの確認
カテーテルクランプの方法習得、開放時の尿量のチェック
緊急時の対処方法の指導
２４時間連絡体制
カテーテル留置に対する不安の訴えを傾聴
食事を配達し、安否を確認する
簡単な食事をヘルパーと一緒につくる
不足している物をメモしておく
座ってできる範囲の片付け
ヘルパーと一緒に買い物に行く。
腰痛の緩和、治療投薬
服薬管理と下肢リハビリ
腰に負担をかけない動き方の指導
下肢筋力を維持するために一緒に目標を決めて歩く
ごみをきちんと出すことで近所の人とあいさつ・会話ができる
町の老人クラブに出席する
家庭訪問
町内会のイベントへの参加