援助目標（短期目標
居宅サービス計画書 第２ 援助目標（短期目標）
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①こわばりや痛みが悪化しない
②リウマチ体操を一緒に行い、関節の動く範囲が狭くならないようにする
③食事がきちんちととれる
④清潔な環境で生活できる
⑤毎日入浴などにより保清ができる
⑥人との付き合いができ、会話が楽しめる
⑦介助にてポータブルトイレへの移乗ができる
⑧規則的な排便の習慣が身につく
⑨必要なお金の出し入れができる
①本人の気持ちを大切にしながら、昼前には起きて、毎日の生活リズムをつくる
②疼痛の訴えが少なく生活できる
③体調の良い時に保清ができる
④人口肛門の管理方法が理解でき、皮膚のトラブルを起こさない
⑤病状観察。経過が理解できる 異常の早期発見ができる
⑥異常時・不安時の連絡体制が取れる
①疼痛コントロールができる
②胃部の不快感が軽減される
③中心静脈栄養の管理がトラブルなく行える
④食事を食べることができる
⑤体調が良い時に入浴し、気分転換を図る
⑥皮膚の乾燥を予防し、かゆみをなくす
⑦家族、主治医、サービス事業者など関係機関間との連絡が確実にできる
⑧体調に負担にならない家事を行うことができる
①体調の変化を早期に発見できる
②誤嚥性肺炎が予防できる
③じょくそうが治る
④定期的に体をきれいにできる
⑤股関節、膝関節が硬くならない
⑥リクライニング車いすに移乗し座ることができる
⑦家族以外の人ともコミュニケーションが取れる
⑧家族の休養が定期的に取れる
①息子が病状を理解できる
②痛みのコントロールができる
③中心静脈栄養管理・輸液バッグ交換ができる
④寝返り、ギャッジアップなど、安楽な体位が取れる
⑤おむつが適宜交換できる（１日４回は交換できる）
⑥褥瘡ができない
⑦週１回ゆっくり入浴できる
⑧歯磨き、うがいができる
⑨関係者の連絡網がある
⑩部屋が片付いている
①腰痛が悪化しない
②立ち上がり、移動動作がふらつかないでできる
③安全に入浴できる
④内服薬が正しく服薬できる
⑤バランスのよい食事がとれる
⑥人との交流の場に参加できる
⑦緊急時の連絡が取れる
①生活のリズムをつくり、ベッドで寝ている時間を少なくできる
②外の人とのかかわりを持てるようになる
③定期的に体を清潔にできる
④日中、誘導によりポータブルトイレで排泄できる
⑤手すりにつかまって、つまずかないで歩行できる
⑥高血圧・高脂血症のコントロールができる
⑦食事がきちんととれる
⑧交流の機会が持てる
①痰の吸引が定期的（３～４時間ごと）にできる
②胃瘻から栄養・水分の注入が１日３回できる
③関節が硬くならず、動かすことができる
④週１回以上車いすに移乗することができる
⑤体調に合せて体をきれいにできる
⑥家族介護者の自由な時間が確保できる
①糖尿病を理解できる
②３食規則正しく食べられる（１，２００kcal／日）
③定期的に通院できる
④体の清潔を保つ
⑤傷をつくらない
⑥身の回りの整理ができる
⑦近所（地域）で相談相手ができる
⑧足の筋力がつき、歩行時にふらつかない
⑨室内での安全な動作が身につく
⑩安全に移動できる環境が整う
⑪知人が増え、会話が楽しめる
①つまずかないで歩くことができる
②血圧のコントロールができる
③衣類の着脱が容易になる
④適切な食事を規則正しく食べることができる
⑤清潔な部屋で生活できる
⑥清潔な服で過ごすことができる
⑦自分で寝起きができる
⑧１日おきに入浴できる
①痰の吸引と口腔ケアが確実にできる
②清潔を保つことができる
③褥瘡ができない
④胃瘻から経管栄養剤注入（９５０kcal）が確実に受けられる
⑤ベッドから離れ、気分転換でき、車いすへの移乗が行いやすくなる
⑥接する際のコミュニケーションが積極的に取れる
⑦家族が相談・指導をいつでも受けることができる
①毎日の血糖チェック、インスリン注射ができる
②食事療法（１，２００kcal）ができる
③運動療法メニューが自分で作成できる
④朝起きたら着替え、食事をとる
⑤下肢筋力をつけるため運動をメニューに沿って実施できる
⑥室内歩行・入浴などが安全にできる
⑦将棋仲間に手紙を書き、将棋参加への意欲が出る
①夫が不在の時の介護体制を整える
②一緒に調理し、家族の食器に盛り付けることができる
③近所の店まで休まずに歩いて行ける
④臀部をきれいにし、さっぱりできる
⑤定期的に身体のことをみてもらえ、安心できる
⑥水分がむせずにとれる
⑦本人が一人でも生活できる方法について調べる
①室内の歩行が１本杖でできるようになる 外を１０分間続けて歩ける
②痛みのコントロールができる
③負担のない通院ができ、異常を早期に発見できる
④バランスの取れた食事がとれる
⑤居室・寝室の清潔が保たれる
⑥介護者の負担が軽くなる
①血圧が安定する
②昼間起きている時間が増える
③定期的に食事がとれ、体重が増える
④薬の飲み忘れがなくなる
⑤転倒しないでトイレへの歩行ができる
⑥ポータブルトイレを使うことができる
⑦湿疹が治る
⑧座ってできる範囲の配膳・片付けの手伝いができる
⑨体調の良い時に外出できる
⑩デイサービスに通うことができる
①スーパーへ自分の好みの食材を買いに行くことができる
②無理のない範囲で食事がつくれる（３食、減塩薄味の食事）
③病状について理解を深め、在宅酸素療法の管理ができる
④疲れることなく入浴できる
⑤緊急時の連絡体制がある
⑥下肢の筋力アップ運動ができる
⑦CMOクリニックまで歩ける
⑧娘と一緒に夫に面会に行ける
①移乗時の立ち上がりが一人でできる
②褥瘡と湿疹の処置が受けられる
③準備された食事が全部食べられる
④皮膚の清潔が保てる
⑤服薬が毎日できる
⑥筆談や文字盤をうまく活用できる
①バランスが取れた消化のよい食事を自分でつくることができる
②身体的な負担の多い家事を無理なく行っていくことができる
③疲れを残さない生活ができる
④病気に対する不安を気軽に相談できる
⑤将棋教室に参加したい
①身体の状態を正確に主治医に伝えられる
②気分のむらが減り、落ち込まずに生活できる
③転倒回数が軽減する
④転倒しても自分で起き上がれるようになる
⑤食事中にむせることなく、３０分で食べられる
⑥食後は口の中を清潔にできる
⑦事故なく入浴できる
⑧電話口ではっきりとしゃべることができる
⑨緊急時、誰かにすぐに連絡がつく体制ができる
①見守りにより買物ができる
②認知症の治療・服薬ができる
③適度な疲労感があり、夜眠れるようになる
④声掛けにより時間ごとにトイレに行くことができる
⑤おむつが汚れたら、速やかに交換できる
⑥介助により入浴できる
⑦歯科受診し、義歯を合せる
⑧口腔内をさっぱりして、清潔を保てる
⑨家族が認知症を理解でき、接し方を身に付けることができる
①食事（経管栄養）と水分がきちんととれ、低栄養、脱水が改善される
②じょくそうが改善される
③皮膚の保清により、気持ちよく過ごすことができる
④車いすに座り３０分座位を保つ
⑤声かけして１口でも食べることができる
①１日１リットルの水分が取れる
②内服薬が確実に飲める
③栄養状態が改善し、体重が増える
④口腔の清潔が保てる
⑤仙骨部のびらんが治る
⑥定期的におむつ交換を受け、陰部の清潔が保てる
⑦定期的に身体を清潔にし、爽快感が持てる
⑧起き上がりが一人でできる
⑨３０分間座位をとることができる
⑩緊急時の連絡網が整う
①自分で料理ができる
②無理のない範囲で家事ができる
③病状の管理と異常の発見ができる
④酸素療法を行いながら外出ができる
⑤下肢リハビリ・呼吸法が自信を持って自分でできる
⑥入浴・部分浴ができ、さっぱりできる
⑦緊急連絡対応が迅速に取れる体制ができる
⑧近所の人と交流の機会が持てる
①便が出ていることがわかる
②便の処理ができる
③入浴・部分浴ができ、さっぱりできる
④体力がつき、転倒しないで歩くことができる
⑤食事の用意ができる
⑥掃除ができる
①高血圧症の治療のために、きちんと内服できる
②認知症の相談ができ、適切なアドバイスを受けることができる
③困った時の相談先がある
④人と話すことで曜日や時間を意識できる
⑤家の中の整理整頓ができる
⑥休まずデイサービスへ通うことができる
⑦家族が必要としている情報を提供できる
①朝・昼・夕食の準備ができる
②週に１回、家族と一緒に夫の見舞いに行くことができる
③病状の変化を早期に発見し、対応できる
④腰痛を悪化させるような動作・姿勢に注意して過ごせるか
⑤１日１回は誰かが訪問する体制がある
⑥生活リズムが保て、気分転換が図れる
①自宅で定期的に健康管理が受けられる
②確実に薬を飲むことができる
③バランスの取れた食事が規則正しく３回食べられる
④室内を自由に動き、足取りがしっかりする
⑤健康チェックを受け、不安なく入浴できる
⑥昼間眠らないで、何か楽しみを見つけ、生活リズムができる
①作物をうまく育てられる
②ボランティアの訪問が楽しみになる
③歩行補助用具が使える
④定期的な治療や病状管理ができる
⑤臀部・陰部のただれが治る
⑥自分の名前・連絡先を知らせることができる
⑦外出時に居場所を知らせることができる
①毎日の体調、血圧、服薬、食事などの管理・記録ができる
②夫の負担にならず透析通院ができる
③下肢筋力をつけるためのリハビリができる
④端座位・車いす移乗がゆっくり一人でできる
⑤体調が良い時にシャワー浴ができる
⑥１日１，２００kcal、タンパク質３０g以下の腎臓食を食べられる
①日中に妻の面会や買物を楽しむ
②火の始末が確実にできる
③食事が１日３回確実に食べられる
④服薬が確実にできる
⑤病状が落ち着く
⑥陰部の湿疹、かゆみが治る
⑦清潔行為が行える
⑧室内環境を整え、物につまずくことがなくなる
⑨立ち上がりが楽にできる
⑩歩行時、移乗時の痛みが軽くなる
①１日数回クランプを外して尿を出せる
②トラブル発生時や緊急時に対処できる
③食事を確実に食べることができる
④ヘルパーと一緒に食事づくりができる
⑤週１回は買い物に行くことができる
⑥下肢の筋力を維持するために、家の周りを歩ける
⑦近所の人たちと会話ができる
①指導を受けて、自己導尿できるようになる 当面の排泄ができる
②少しずつ家事ができるようになる
③健康チェックができる 負担のない通院ができる
④介助を受けて入浴する 環境の整備で安全を守る
⑤転ばずに手すりを使って歩くことができる
⑥下肢の筋肉を低下させない
⑦緊急時には、連絡をとることができる
①緊急連絡体制を確保する
②２４時間医療が受けられるよう訪問診療に切り替える
③継続的医学管理によりけいれん発作を未然に防ぐ
④サービス事業者の援助により自宅で入浴できる
⑤日中、介助により尿器で排泄できる
⑥座る姿勢を保ち自分で半分食べられる
①腰痛が悪化せず、痛みをコントロールできる
②座位で１時間座れる
③転倒せず、自由に歩くことができる
④血圧が安定して過ごせる
⑤週に２回は自宅でシャワー浴ができる
⑥自分にできる家事が見つかる
①人の集まるとこへ出掛けることに慣れる
②人と話をしたり外出したりすることを継続する
③ベッドの下を一緒に掃除する
④病気についての不安なことが相談できる
⑤当面、近隣の人による見守り態勢をつくる
