検討内容

居宅サービス計画書　第４　検討内容

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娘：むきになってまじめに「Ｍ県へ帰ります」と言い、納得しない時の対応が不安　
主治医：腫瘤は出血する危険性がある。貧血傾向もあるので、少しでも精神的に安心　　　　できることが必要
当面、家族は訪問看護師へ連絡、訪問看護師から主治医の携帯へ連絡。娘は毎日の服薬状況、フェイススケール、食事、排尿状況を記録。主治医・看護師も訪問時の状態、腫瘤部の状態などをノートに記録し、状況の変化などの情報の共有化を図っていく。
家族がいるので生活援助は依頼できない。本人の保清などは、その時の病状を判断しながら看護師が実施

主治医からの説明内容
ターミナル期だが、中心静脈栄養実施により栄養障害が改善され、体調は維持されている。がん性疼痛もデュロテップ貼用により自制されており、このまま様子をみる。今後疼痛が増強するようであれば、薬剤量を増量し、レスキュー薬を使用する
娘の希望と、本人の精神面からも告知はしない
中心静脈栄養は娘が問題なく実施しているので、トラブル時だけ連絡する
ターミナル期の為、入浴、食事などは制限せず、本人の希望通りにする
訪問介護サービスの時間。回数・内容の確認、意見交換。本人の食べやすい調理の工夫について
緊急時の連絡体制についての確認

現在息子が行っている介護で、息子の負担となるものは何か。息子が実際に行う介護を極力軽減する為サービス内容をどうするか
主治医：浮腫・腹水が増強してきており、良い状態とは言えない。痛みに対して現在麻薬を持続静注しているが、痛みが増強する時があり、必要時座薬を使用。今後、さらに痛みが増強した場合、あるいは全身状態が悪化したり急変したりした場合は主治医に連絡してほしい
息子が本人の状態の変化を判断できない為、どのような連絡体制を整備するか

昼食時の胃瘻からの注入方法
入浴方法
送迎方法
急変時の連絡体制
吸引の頻度と吸引器の手配

痰の吸引が頻回に必要だが、妻は上手にできている。夕方の吸引・口腔ケアなどを看護師が実施することで、妻が自由になる時間を夕方につくる。頻回の吸引を実施できるショートステイをＨ老健以外も探す
連絡ノートの内容を、予防に重点を置いたものとする。寝たきりの場合に起こりやすいトラブルを防ぎ、良い状態で過ごせることが妻の負担を増やさないことにつながる
主治医からは、急変時は主治医に連絡してほしいと連絡があった

暫定プランにより訪問系サービスのみ利用していたなかで、今後通所サービスの導入を検討していく
不規則な食生活で肥満となり、再発作の可能性が高いことから、食生活に関して、主治医から指示・意見を確認する
トイレ誘導は寝る前と起床時は兄嫁が行い、負担がかかれば援助していく

デイケアでは筋力アップを中心に個別計画を立てている。歩行は、施設内なら装具をつけて１５分間は安定した歩行ができるが、外での一人の歩行となるとすり足歩行になりがちであり、つまずきやすく、外出の際は転倒の不安が大きい。そのため、コミュニティセンターの往復を一人で行う事は危険であると思われる。
行き：ヘルパーによる歩行の見守り
帰り：友人に送ってもらう（友人の都合が悪い時はタクシーを利用する）
自宅の浴槽については、福祉用具（バスリフト）で対応できるのではないか

退院後間もないので、早く元の生活に戻れるようになりたいので支援してほしい
各サービスの内容確認。インフォーマルなサービスの内容確認
緊急時の具体的な連絡方法の確認。

本人、長男の意向の再確認
本人より
サービス担当者の皆さんにはよくしてもらい非常に助かっている。民生委員は月１～２回来てくれるし、息子夫婦もよく来てありがたいが、一人の時に何かあるかもしれないでのでそれが不安。年なので腰痛もひどくなってきているが、一人暮らしは続けたい
通所介護スタッフより
高齢である為、送迎時に転倒・骨折しないよう、特に気をつけている。昨年は沈んでいたが、今では他の利用者との交流、レクリエーションも積極的に参加。血圧の変動があるので入浴時に気をつけている。腰痛に対して手伝えることがあれば、検討してほしい
訪問介護サービス担当者より
いつも笑顔でよく話してもらえるので、会話を通して状態を把握するよう心がけている。調理は、本人の希望を聞きながら２日分つくるようにしている。暑い時期は腐らない物にするようにしている。切ることや皮をむくことなど、自分でできることは自分でしてもらっているが、本人の食べたい物だけではバランスが取れないので、相談しつつバランスの良い食事を食べてもらいたい
看護師より
血圧の変動は頻繁みられ、特に寒い時期が著明である。服薬をきちんと行い血圧の安定に努めている。食事内容は本人の嗜好を考えながら栄養のバランスに留意しているが、どうしても好きな物に偏っている。腰痛体操も一緒に行うようにしている。腰痛の為、外出の機会が減っている。トイレや浴槽での動作の安全について検討してほしい
主治医より
検査データは安定しており、問題はない。腰痛に関しては痛み止めや湿布の対症療法を考えている。血圧に変動があるが、今のところ現状の内服薬でコントロールしたいと考えている

転倒に対する不安が大きい
前立腺がんによる腰痛などの不安が大きい
本人の希望と、サービス内容について

入院中も痰が多く、肺炎を繰り返していたため、口腔ケアと吸引は必要である。褥瘡も軽快してきたが、仙骨部のびらんがあるため、処置が必要。年齢も若いので、拘縮予防に努める。また、コミュニケーション能力の回復が期待できる。病状悪化時はＣＭＯ病院との病診連携を取っているので安心してほしい
各サービス業者の内容を確認し、病状安定と在宅生活の継続を目標にサービスを行うことを確認
本人の楽しみや刺激がないので、リクライニング車いすに乗れるようになったら訪問介護を利用し、散歩など考慮していく

嫁は１日３回の経鼻カテーテルからの栄養剤注入については問題なく行え、本人が抜去することもない。下痢もみられない。嫁も不安なく実施できる
スタッフ、介護支援専門員としては、できればデイサービス、ショートステイを利用してもらいたいと考えているが、嫁は帰宅後不穏になると困るとのこと。利用可能な施設を探すことについては了解
経口摂取については、もともと器質的疾患からきているものではないので、体力が回復すれば口から食事ができると考える。本人が食べる気持ちになっている時に試みる

摂取量が減り、食べない日もある。声かけにより摂取量に変化があるため、摂取量を増やすためにどのようにすればよいかを検討する。また摂取量が低下した場合もどうすればよいか
尿意を感じると自力でトイレへ行こうとし途中で倒れている。反対にトイレ誘導を拒否することもあり。歩行時ふらつきがあり、下肢の筋力を向上させるサービスについて検討する
認知症状態が悪化してきており、全体のレベルダウンの原因となっている。認知症の進行を遅らせるための働きかけについて検討する
右手の残存機能について、主治医から見解を開き、血圧をコントロールしつつリハビリメニューを検討する

夫が入所して安心したが、自分自身胸が苦しくなったりし、買い物も行けない。在宅酸素療法を行っているが使い方の不安もある。しかし、自宅での生活していきたい
訪問介護の内容について。訪問看護の内容について。娘の役割についての確認

本人・家族の希望を聞き、スタッフで共有する
現状のＡＤＬについて、老健職員よりの説明
糖尿病の管理について
眼が十分に見えないことへの配慮について
転倒などによる事故防止のためのリハビリテーションについて

褥瘡・湿疹の早期治癒を図るための援助方法について
・処置内容の確認、統一
・食事摂取量が少量の為、栄養状態の改善について検討する
・保清、寝衣交換、移乗方法の検討
自立に向けての援助方針について
・優先的にチームで働きかける内容の検討
・おむつを利用したくないという本人の気持ちを優先し、自立に結びつける
コミュニケーションを円滑にするための手段
・専門的なケア
・スタッフの接し方

散歩を効果的に行うための方法
昼夜逆転がなくなり、本人が良眠できる工夫
おむつ、衣類の交換方法
本人の言動などから、どのような状況にあるのかを把握する必要があるのではないか

基礎疾患（高血圧症・心疾患）があるため、無理な負担がかけられない状態。また、腰椎圧迫骨折後の腰痛も続いているが、骨粗鬆症もあり、疼痛も急激には軽快しないと思われる。本人の様子をみながら無理のない訓練を進めていく
ベッド上でのリハビリは、痛みなど様子をみながら積極的に行っている。今後は、座位保持や安全歩行を目指した歩行訓練を行っていく

骨折部位は治癒しているが、廃用症候群のため寝たきりである。四肢の筋力訓練を行えば、ＡＤＬは向上すると思われる。心不全、脳梗塞は内服で落ち着いている。褥瘡は状態をみながら処置を決めていく
娘がいない平日の昼間を中心にサービスをお願いする。最初はサービスが多くても仕方ないが、少しでも元気になればサービスを減らしたい
このままでは家族の負担が大きいのではないかとの意見が出る。ショートステイを利用してはどうか
ノートだけでは見落とさないか

オン・オフのリズムをつかみ、オンの状態の時に生活を集中する方法を検討。主治医より今後の病状についての情報提供
リハビリをどのように進めていけば転倒事故を軽減できるか
緊急時の連絡方法。近所の人との連携について

本人・娘：夕食は配食サービスが毎日あるので安心している。
　　　　　朝・昼食も問題なくできた。　　
本人：プラン上娘の訪問曜日が決まっていることが娘にはとって負担ではないか
ヘルパーのサービス内容で腰痛は悪化してないか確認する

妻が入院したので、誰か来てくれることはうれしい
心不全に加え物忘れがある為、内服がきちんとできなかったり、無理に動いてしまい、どうにもならなくなり入院し、コントロールすることを繰り返している。サービスが入ることは好ましい
一つ一つの内容についての確認

主治医より：心不全症状は安定しているので、少しずつ生活の範囲を広げ、認知症の悪化の予防。心不全で救急入院したが、本人はもう入院したくないという強い意志を持っていおり、安全に在宅生活が続けられるよう援助する
サービス計画原案書面・質疑にて確認
日中一人のため、朝食・昼食はできたてをおいしく食べてもらい、栄養状態を維持。内服の度声かけする。夕食の配食時も必ず声かけをする。片付けと服薬の確認は長女が行う。土・日は長女が介護できるので、平日のサポートを中心にしていく。訪問看護は定期的に病状を確認し、主治医との連携を図って在宅生活を安定させる。デイサービスにより生活リズムの安定を図る

本人が生活の中で楽しんでいたことを中心にサービスの受け入れを試みる。本人が悪いと自覚していることをサービス受け入れのきっかけにする
専門医への受診が必要と思われるが、本人が拒否しているため、無理のない方法で受診するにはどうするか
徘徊、物忘れ、入浴を嫌うことなどについてどうするか

具体的な援助内容の確認：現在、本人と夫のサービス提供時間を続けて設定しているが本人とヘルパーが散歩からもどり、夫へのサービスを始めようとするが夫が通院中のこともあり、円滑な提供ができない。一方、夫からは時間を気にせずゆっくり通院できないことが辛いとの訴えもある
本人が自分で行うこと（買い物・調理・盛り付けなど）が負担かもしれない。その時はヘルパーが行う

泌尿器科の医師により、クランプすることは問題ないとの情報あり。膀胱留置カテーテルのクランプは、最初は看護師の訪問中行い、慣れたら訪問日の朝から行うというよう計画的にクランプする日を増やしていく。自分一人では不安だが、ヘルパーと一緒の買い物、調理、通院ならできそうである
連絡ノートの表紙に記載する
自分でやれるかどうか意思の確認
一度参加してみたいとのこと。民生委員が申し込みを行う

デイサービス先で人間関係が作れるようにする。デイサービスでの本人への声かけや、負担にならない程度のレクリエーションへの参加方法の検討
現状のサービスの継続やショートステイ、配食サービスなどの導入について

季節によりＡＤＬの変動が見られ、病状の進行あり、徐々にＡＤＬは低下している。特にポータブルトイレの移乗は季節によって変動あり、本人ができない場合は手伝ってほしいと希望。また、物忘れの進行については本人も自覚している
ヘルパーのつくる食事に関しては、メニューも豊富で満足している。常時声かけをして本人の希望を把握する
寒くなると尿回数も増える為、尿取りパットの使用を提案
長年同じ配食サービスを利用しているので、メニューに飽きている。別の業者への依頼に関して本人の意向を聞き検討

糖尿病の理解・食事・運動療法を理解し、自分でできる運動メニューをつくり運動する。理学療法士の指導の下、日常生活の中やデイケアで運動の機会を持つことができる
嫁が行っているが、嫁の不在時の対応として妻が指導を受ければ実施できそうである
食事療法について、夫婦ともに指導は受けているが、好き嫌いも多く、間食もしているので食事療法が守れない。妻は食事メニューと食事準備に負担がある。嫁も仕事があるので対応できない