奈良県香芝市 居宅介護支援 ライフステーション

結論(第4)

居宅サービス計画書  第4  結論

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  1. 季節や本人の興味が持てる様に考えて、散歩コースの変更を行う。本人が落ち着かない状態であれば、水分補給などに注意し短時間でも行う
  2. ラジオ体操を訪問看護、訪問介護時に行い、軽い疲れを感じてもらう
  3. プライドを傷つけずおむつや衣類の交換を行うなど、十分対応に注意する
  4. 認知症による行動障害が起こる場面などを家族、サービス担当者で把握し、その状況と服薬状況を、併せて主治医および専門医に報告していく。主治医は専門医との連携を取り治療を継続していく


  1. 腰痛の状態をみながらリハビリを進めていく。「デイサービスに通いたい」という本人の気持ちを尊重し、早い時期にデイサービス短時間利用を行っていく
  2. 腰痛が強い時があるため、起き上がり動作に介助を要することが多い。疼痛時の坐薬を 定時に使用する。また、リハビリやシャワー浴前などにも適宜使用する


  1. 経済的負担の軽減のため、骨折後3ヶ月経過した時点で福祉給付金資格者証の申請をする
  2. 入院時不穏状態になっていたので、ショートステイは今は不適切である。それよりも端座位になり、自分で食事が取れるようにリハビリやみ守りを進めて、自分でできることを増やしたり、座位時間を長くしてデイサービスの利用を検討したりする方がよい。月1回は理学療法士が訪問し、リハビリメニューを検討する。
  3. ノート記入時、サービス種別による色分けをする。異常時は看護師だけでなく他職種の主治医に連絡をする。急いでいない場合は家族から連絡していただく


  1. 主治医より:進行の個人差はあるが、確実に進行する病気である。今は薬がよく効いているので、その時間内に動くよう指示している。オン・オフの状態の日内変動を本人やスタッフが十分に理解し、状態に応じた生活ができるようにアドバイスしていく。難病制度をうまく利用していく。お店の電話の対応が生きがいであるので、継続できるように言語訓練を行う
  2. 訪問看護と通所リハビリでリハビリを進め、歩行動作の安定を目指す室内の手すりがうまく使えるように、室内の動線確保を再検討する誤嚥による肺炎の予防のために、嚥下訓練や口腔ケアを十分に行う転倒後は自分で立ち上がれるように、床から立ち上がり動作の訓練をする
  3. 緊急時は、訪問看護ステーションまたは主治医に連絡する。ご近所の友人にも連絡先がわかるように明記する


  1. 買い物は、必要な品物を本人がメモに書き、家族が買ってくる。家族と一緒に出かけて好きな物を買う時間はない配食サービスが毎日あり、「誰も来ない」という日がなく安心できる。妻の見舞いは娘の都合のよい時に同行する
  2. 現在腰痛悪化はない。サービスが始まって間がないため、少し様子を見てモニタリングで検討していくたばこについて:必ず灰皿に水を入れておく。サービス提供時以外は吸わないことを本人が約束する。食事療法については配食サービスも併用し、ヘルパーの調理内容については減塩を心がける程度とする。物忘れがあるので、できるだけ決まったスタッフの訪問にしてほしいが、人員的に無理なので4人で対応する。また、連絡ノートを活用し、スタッフ間の連絡を密に行う。緊急時は主治医と民生委員、保健師に連絡する


  1. 室内を自由に動くことができるよう、リハビリテーションと住宅改修を行う。徐々に長女宅へ行けるよう支援する
  2. 了承される
  3. 認知症が悪化しないよう、生活のリズムをつけ、外出の機会をふやす。栄養バランスの取れた食事を提供し、体重を徐々に増やし体力をつけ、健康に自信が持てるようにしていく。連絡ノートを共有し看護師とヘルパー、家族、主治医など関係機関と常に連携を図る。本人の楽しみを見つけられるように心がけて接していく


  1. 好きな畑仕事を、誘導しながら一緒に行う事によってコミュニケーションを取ることからサービスの導入を試みる。季節により、畑に出る時間を変えていく。貧血や転倒については自覚しているようなので、改善できるようなサービスを検討し導入する
  2. 専門医にすぐに連れて行くことは、かえって本人が混乱すると思われるので、貧血の治療に行った際に現在の主治医に相談し、かかりつけの病院内で連携を取ってもらい、現在の主治医に認知症の治療をしてもらう
  3. 徘徊については、連絡カードを常に携行し、居場所がわかるよう緊急・位置情報サービスを利用していく。妻の本人への接し方については、訪問看護師に相談してもらうこととするが、本人の気持ちを考慮して、計画書には明記は避ける。また、妻の介護保険を十分に利用して妻の介護負担・疲労の軽減を図る。何よりもサービスを受け入れてもらうことが大きな問題であるため、入浴介助や清拭などの清潔面でのサービスはほかのサービスが受け入れられ、定着してきてから入れる


  • 午前:家族の通院日は本人へのサービス時間を長くし、本人と一緒に調理や盛り付けをし、家族が帰ってきたらすぐに食べられるように準備をする
  • 午後:ヘルパーと散歩、掃除、入浴などを行う
  • 看護師より:リハビリプログラムを行っているが、ヘルパーの見守りでもできる部分は毎日行ってほしいとの希望があり、午前中のサービス時に行うこととする


  1. 膀胱留置カテーテルの自己管理は、練習すればできると思われる。生活面の援助については、気持ち良く生活できるように部屋の片付けや整理整頓を中心に行う。本人の意向を確認しながら、散歩や買い物も一緒にできるようにしていく
  2. トラブルについての対応について、わかりやすく説明をしていく。24時間体制があるので、心配になればいつでも看護師が相談に乗ることを説明し再確認する
  3. ごみ出しは「近所の人と会話するチャンスなので、朝、自分でごみ出しができると思う」との本人の意思を確認(転倒に注意する必要があるので要注意であるが)本人が民生委員を信頼しているので、引き続き相談相手になってもらう


  1. 本人は「自分のために行く」と思うと家を出たくなくなる様子なので、嫁が「社協ボランティアに行く用事があるので一緒に出かけよう」と勧めることで継続を了承する。本人が嫌がることを無理に勧めるのではなく、表情を見ながら反応のよさそうなレクリエーションやリハビリテーションを勧めていく。友人ができるようデイサービスのスタッフが間に入ってコミュニケーションを勧める
  2. 物忘れについて嫁が主治医によく相談していく。訪問看護は担当者と人間関係が保てているため継続。「訪問看護を週に2回にしてデイサービスをやめよう」と本人は言うが、2つのサービスのそれぞれの良さを経験した方がよいことを説明し、本人の了承を得る。配食やショートステイに関しては、本人の同意が得られないが、家族は強く希望している


  • ADLの状況により、介護内容を適宜変更する。
  • コミュニケーションの機会をなるべく多く持ち、本人の精神状況を把握する
  • 今後のために行政に成年後見制度についての情報提供をしながら、利用を検討してもらう
  • 尿回数に応じ尿取りパッド使用。本人の納得を得る
  • 配食サービスの情報を複数収集し、本人の意向に沿い、業者を変更する


  1. 散歩を日課に取り入れ、デイケアにおいて個別リハを導入し、下肢筋力の安定・維持を図っていく
  2. 月~金は嫁、土日や嫁が不在の時に妻も実施できるように訪問看護を利用し、指導を受ける
  3. 3回/週は治療食の配食サービスを利用。食事療法についてなるべく協力を得られるように、訪問看護師や栄養士より指導を受ける


  1. 夫:今まですべて自分がやっていたので、ヘルパーが2回手伝ってくれることがうれしい。リフトカーもせっかくの区の制度なので使う。腰痛がひどくなったらすべてヘルパーにお願いする
  2. 「理学療法士に【自分でできる活動範囲】を評価してもらい、自分にまだできることがあってうれしい」との本人の気持ちが把握できてよかった。ベッド上で足上げ・ストレッチをやっていけば少し力がつくと思う


  1. 主治医やストーマ外来の専門看護師と相談し、交換しやすい装具の提案をしてもらい、排便コントロールできるようにする。夫の対応には問題ないのでトラブルがあった時は夫が行う
  2. 介護に携わる人は、本人に対して同じ対応ができるように連絡ノートなどで情報を共有し得る。本人の得意な家事を増やし、意欲の拡大を図る。買い物はヘルパーに依頼する。夫の下肢痛が悪化しないように、動きの激しい家事はヘルパー、息子に依頼する
  3. デイケアでは他人と話している様子がみられる。入浴も人工肛門装具の予備を持ってきているので、安心してできる


  1. なるべく自力で行ってもらうために、体力的に可能なことは一緒に行う
  2. 緊急連絡先の確認:家族の電話番号の確認。症状に変化があった時などに連絡する
  • 訪問看護の緊急時連絡体制の説明
  • 各サービス事業所の電話番号の一覧表を作成
  • 在宅酸素機器のトラブル時はメーカーのサポートに電話
  • 緊急時通報装置の利用を速やかにできるようにしておく
    病状悪化時・発作時は、主治医緊急時の訪問診療は可能連絡ノートを作成し、家族と全サービス事業者が訪問時に記入して連携していく外出:天候、体調をみながら看護師と一緒に一度外出試してみる
  1. デイサービス:体調不良時には休息できるので利用していく


  1. その場で緊急連絡表を作成する。緊急時の対処法:発作が起きた場合は5分程度様子を見て、治まらなかったら長男の職場に電話し、指示を仰ぐ。治まった場合も連絡し、状態を報告する
  2. 1ヶ月以内に主治医に確認し、各関係者に伝える
  3. 訪問看護・訪問リハビリテーションは空きしだい利用を働きかける
  4. 1週間記載してもらったものを各関係機関と話し合い時間の再調整
  5. なるべく本人の能力を高めていけるように、話しかけ、見守り、介助を行っていく

サービス利用・・・訪問看護(毎日、4~5日)、落ち着いたら以後は1週間に1回訪問介護(毎日)朝、昼、夕
※買い物については、長男の妻が対応する


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