給付請求ミスしたときの対処法

25　給付・請求ミスしたときの対処法

■請求ミスによる支払い保留

居宅介護支援事業者からの＜給付管理票＞と、サービス事業者からの＜介護給付費請求書＞を、サービス提供月の翌月10 日までに受理した国保連では、＜給付管理票＞をもとにサービス事業者の請求内容（情報）を審査のうえ、支払額を決定します。その給付費は、翌々月、事業者の銀行口座に国保連から振り込まれます。

しかし、居宅介護支援事業者とサービス事業者の連銘不足、給付管理もしくは請求の誤りなどで、支払いが受けられないことが頻繁に生じます。この対処も、居宅介護支援事業者そしてサービス事業者の請求担当者の重要な仕事になります。ミスの原因をただちに発見して、再請求する必要があります。

請求内容に問題がある場合

請求内容になんらかの間題がある場合、サービス事業者への支払決定ができないことがあります。

「介護給付費請求書」・「明細書」への「返戻」・「査定」の場合国保連の審査では、サービス事業者の請求書の内容に誤りがあったとき等には、返戻（へんれい＝差し戻し）や査定（さてい＝減単位）が行なわれます。サービス事業者は、それに対し、疑義がある場合には再請求、再審査申立て等ができます。

「返戻」は、記載内容に不備があった場合等に起こります。これに対して、事業者側から、再請求・再審査および過誤の手続きができます。
「査定」は、① 審査委員会における審査によって、介護老人保健施設・介護療養型医療施設等での出来高部分のサービス（特定診療費等）の請求が適正でないとされた場合や、②「給付管理票」と「請求書」の「突台」によって、居宅サービスの請求が「給付管理票」の計画単位（日数）を超えている場合などに起こります。これに対して、サービス事業者側から、再請求、過誤申立てまたは「給付管理票」の再提出の手続があります。

「返戻」に対する再請求

サービス事業者は、国保連に提出した介護サービスの請求書が、審査の結果「返戻」とされた場合、その内容について誤りがあると考える場合は、再請求ができます。

まずケアマネジャーとサービス事業者間で相互の提出した内容の確認、事実の確認を行なってください。サービス事業者側の請求内容に誤りがあった場合は、請求書を「修正」し、そのうえで翌月、再度国保連に提出します。

ケアマネジャーの「給付管理票「に誤りがあった場合は、翌月に「給付管理票」を修正して提出します。

ケアマネジャーの「給付管理票」の未提出によって、サービス事業者の請求書が保留となっている場合はケアマネジャーは、①もし「給付管理票」を出していたのなら、どこが間違っていたのか調べ、修正して再提出し、②ほんとうに提出していないのなら、できるだけ早く提出する必要があります。

出来高サービス費の審査内容に疑義がある場合は再審査、「給付管理票」情報の記載誤りによる場合は「修正」提出します。

「返戻」の理由が、市町村から国保連に送る「受給者台帳」に誤りがあると考えられる場合は、市町村に対し台帳の修正（過誤申立て）を依頼し、その上で国保連に再請求を行ないます。

再審査申立て

サービス事業者は、国保連の給付審査委員会の決定に疑義のあるときは、再審査の申立てができます。この場合、「再審査申立書」を国保連が決めた期日までに提出します。

また、審査決定済みの請求についても、後に誤りがわかり、訂正請求のために取下げを行なう場合も、市町村にその旨を連絡し、市町寸が国保連に「過誤申立て」を行なうよう依頼します。この「過誤申立て」は、市町村の介護保険課が窓口になります。その地域・地域のやり方、事務手続きについて、事前にその市町村に確認しておく必要があります。

■「査定」と「返戻」

ケアマネジャーの対処

国保連の審査において、請求内容に誤りがあった場合になどには、査定（さてい）や返戻（へんれい）が行なわれます。だいたい、次のような場合が多いでしょう。

●「査定」

支給限度額管理対象サービスの請求が、「給付管理票」に記載されている単位数（日数を超えている場合など。たとえば、「給付管理票」では2000単位なのにサービス事業者の請求が2500単位だとすると、査定で500単位が切られます。

●「返戻」

支給限度額管理対象サービスの請求に対応する「給付管理票」が提出されていない場合や、「介護給付費請求書」（別紙・明細書含む）の記述ミスなどの基本的な誤りなど。「返戻」とは、「突合」のしようがないので審査されずに返ってくるケースと考えてください。

「給付管理票」が提出されていない場合は、それに対応するサービス事業者の「請求書」は審査されずに、「返戻」となりますので、ケアマネジャーの責任は重大です。「給付管理票」は、利用者の介護保険利用とサービス事業者の介護給付費支払いのための基本情報であり、これの未提出・誤りは、金銭がからむだけに重大な責任問題になります。

■「査定」「返戻」への対処方法

このような場合には、どう対処したらいいのでしょうか？

介護サービス事業所の対応

「給付管理票」の誤り→居宅介護支援事業者に給付管理票の修正・再提出を依頼します。先ほどの例で、　「2500単位」が正しかったら、サービス事業者は給付管理をしたケアマネジャーに、給付管理票を「2000」で　はなく、「2500単位」に修正し、それを翌月10日までに再提出してもらいます。
出来高部分の査定→国保連に「再審査申立て」をします。「出来高」とは、老健の緊急医療などのように「給付管理票」と「突合」のない部分で、上限管理はありません。

返戻

「給付管理票」の誤り→居宅介護支援事業者に「給付管理票」の修正・再提出を依頼します。
「請求書」の誤り→請求書を修正して国保連に再請求します。箇条書き2
「受給者台帳」の登録→市町村に「過誤申立て」の依頼をします。市町村の「受給者台帳」の誤りというケースは、あちこちであります。

《審査決定済みの請求を取り下げる場合》

査定決定済みの請求を取り下げる場合
→ 市町村に「過誤申立て」をします。このやり方は、地域の介護保険課で確認してください。

■居宅介護支援事業者の対処

「介護給付費請求書」の返戻

請求の誤り→＜請求書＞を修正して国保連に再請求します。
「受給者台帳」の登録→市町村に「過誤申立て」の依頼をします。
「給付管理票」の誤り→「給付管理票」を修正して国保連に再請求します。

審査決定済みの請求を取り下げる場台

市町村に「過誤申立て」をします。

■居宅介護支援事業者の対処

「介護給付費請求書」の返戻

請求の誤り→＜請求書＞を修正して国保連に再請求します。
「受給者台帳」の登録→市町村に「過誤申立て」の依頼をします。

＜給付管理票＞の「返戻」

「給付管理票」の誤り→「給付管理票」を修正して国保連に再請求します。

審査決定済みの請求を取り下げる場台

市町村に「過誤申立て」をします。

■請求の誤り等への対処・「週誤申立て」

過去の請求に誤りがあった（請求漏れがあった、請求しすぎがあった）などの場合は、市町村に「過誤申立て」をします。たとえば、100万円の請求をして100万円もらったが、本当は90万円だった場合。逆に、100万円なのに90万円しか請求しなかったために、あと10万円の請求漏れがあった場合。

翌月などにそのまま追加請求すると処理済で、「返戻」されます。まず、市町村に「過誤申立て」の依頼をして、審査決定済みの請求を一旦取り下げます（入金済みでも）。市町村には、その用紙が用意してあるはずです。その後、誤りを正した＜請求書＞を提出します（それは月遅れ請求と同じ位置付けになります）。

【例】
1. 100万円なのに90万円の請求をした
2．あと10万円を追加請求した→ 「返戻」される
3．まず「過誤申立て」で、1を取り下げる
4．100万の請求書を再提出する
※すでに90万が入金済みでもこの流れで処理します。

請求誤り　発見
　　 ↓
市町村に過誤申し立ての依頼
（これで、審査決定ずみの請求を取り下げます）
　　 ↓
月遅れ請求
なお、「過誤申立て」の窓口は、国保連ではなく、市町村の介護保険課です。お金を払う（保険者）のは市町村であり、国保連は事務代行をしているだけです。市町村に申し立てると、その連絡が国保連にいき、前回との差額が伎払われます。

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